Sử dụng morphin hiệu quả cho bệnh nhân ung thư

Đánh giá đúng mức độ đau

Đau là vấn đề phổ biến và nghiêm trọng nhất ở bệnh nhân ung thư tiến triển. Hơn 80% bệnh nhân bị đau, trong đó 60% trong số này là cường độ đau từ trung bình đến nặng. Morphin được lựa chọn đầu tiên để điều trị đau từ trung bình đến nặng (phân loại đau của Tổ chức Y tế Thế giới - WHO) vì tính hiệu quả, kinh nghiệm sử dụng lâu dài, liều linh hoạt, nhiều đường sử dụng.

Theo thang điểm đau gồm 10 mục đánh giá: 1 - Đau rất nhẹ, hầu như không cảm nhận và nghĩ đến nó, thỉnh thoảng đau nhẹ; 2 - Đau nhẹ, thỉnh thoảng đau nhói mạnh; 3 - Đau làm người bệnh chú ý, mất tập trung trong công việc, vẫn có thể thích ứng với nó; 4 - Đau vừa phải, bệnh nhân có thể quên đi cơn đau nếu đang làm việc; 5 - Đau nhiều hơn, bệnh nhân không thể quên đau sau nhiều phút, bệnh nhân vẫn có thể làm việc; 6 - Đau vừa phải nhiều hơn, ảnh hưởng đến các sinh hoạt hàng ngày, khó tập trung; 7 - Đau nặng, ảnh hưởng đến các giác quan và hạn chế nhiều đến sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân. Ảnh hưởng đến giấc ngủ; 8 - Đau dữ dội, hạn chế nhiều hoạt động, cần phải nỗ lực rất nhiều; 9 - Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ không kiểm soát được; 10 - Đau không thể nói chuyện được, nằm liệt giường và có thể mê sảng. 

Morphin là một loại thuốc an toàn, hiệu quả khi sử dụng đúng cách, ngay cả ở những người suy nhược nghiêm trọng. Morphin thường được chỉ định trong 2 hoàn cảnh: Bệnh nhân đau mức độ nặng; Bệnh nhân đau mức độ trung bình nhưng không kiểm soát được bằng các thuốc giảm đau bậc 2 theo khuyến cáo của WHO (opioid nhẹ + thuốc bổ trợ).

Đa số bệnh nhân ung thư đáp ứng với morphin. Nhưng khoảng 20% đáp ứng kém với liều thông thường như đau thần kinh, đau xương do di căn, đau đầu, tắc ruột do u…; Morphin cũng được sử dụng cho chứng khó thở, ho và tiêu chảy… Thuốc giảm đau bổ trợ được sử dụng với morphin bao gồm thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc chống động kinh, corticosteroid, ketamine, thuốc chống viêm không steroid, bisphosphonate, clonidine và bupivicaine

Uống đúng thời gian

Các sản phẩm morphin có tại Việt Nam: Morphin Sulfat NR 30mg là loại tác dụng nhanh, sau 30 phút, tác dụng tối đa sau 60 - 120 phút, thời gian bán thải 2 - 3h. Vì vậy, cần uống 4 - 6h/1 lần. 

Morphin sulfat MR 30mg(tác dụng chậm): Thời gian đạt đỉnh sau 2,5 - 3h. Uống mỗi 8 - 12h/1 lần. Tác dụng kéo dài vì vậy không được bẻ viên.

Morphin chlohydrat 10mg/1ml: Thời gian tác dụng sau 15 phút. Tác dụng tối đa sau 30 phút. Hiệu quả và tác dụng của đường tiêm dưới da và tiêm bắp tương tự nhau. Vì vậy, thực tế thường dùng đường tiêm dưới da. Chuẩn liều morphin cũng như chuẩn liều insulin cho bệnh nhân đái tháo đường với tiêu chí “Liều thấp nhất có tác dụng”, cân bằng giữa giảm đau và tác dụng phụ. Liều ban đầu cần thấp hơn ở bệnh nhân lớn tuổi, suy thận, suy gan (2,5 - 5mg mỗi 4h - 6h).

Thường ưu tiên khởi đầu bằng Morphin sulfat NR đường uống. Nếu không uống được hoặc không có sản phẩm đường uống có thể dùng đường tiêm. Bắt đầu bằng liều Morphin sulfat NR 5 - 10mg mỗi 4h hoặc Morphin chlohdrat 2 - 5mg tiêm dưới da mỗi 4h. Thường chia vào các thời điểm: 6h - 10h - 14h - 18h - 22h - 2h, liều 22h có thể uống gấp đôi để bệnh nhân không phải thức dậy lúc 2h để uống. Theo dõi tác dụng phụ của thuốc. Liều 5mg thường dùng cho bệnh nhân chưa từng sử dụng opioid, 10mg thường dùng cho bệnh nhân đã thất bại với opioid nhẹ).

Đánh giá lại sau 24h. Nếu kiểm soát được đau, dùng liều như vậy.  Không kiểm soát được đau: Tăng liều nhưng không được vượt quá 50%. Nếu cơn đau kiểm soát được, có thể chuyển sang Morphin sulfat MR (tác dụng kéo dài).

Liều đột xuất: Cơn đau đột xuất khi bệnh nhân đã có một nền đau ổn định và được kiểm soát đầy đủ có thể xuất hiện các cơn đau trội lên, thường đạt đỉnh sau 5 phút, kéo dài 20 - 30 phút. Liều đột xuất hay liều cứu hộ: Liều đột xuất bằng 10 - 15% tổng liều thường xuyên trong ngày, được cho mỗi 2 - 4h khi có cơn đau. Khi một ngày phải dùng trên 4 liều đột xuất phải tăng liều thường xuyên và tính liều đột xuất mới. 

Chuyển đổi morphin uống sang tiêm: Liều morphin uống: liều morphin tiêm dưới da = 1:3 - 1:2. Ví dụ, khi đang uống 10mg mỗi 4h, khi chuyển sang morphin tiêm dưói da là từ 3 đến 5mg mỗi 4h.

Khắc phục tác dụng phụ

Táo bón là tác dụng phụ thường gặp nhất, chiếm (90%). Khắc phục: Uống nhiều nước, ăn thức ăn giàu chất xơ, hoa quả kết hợp thuốc nhuận tràng như sorbitol, lactose, có thể thụt hậu môn nếu cần.

Buồn nôn, nôn khá phổ biến (buồn nôn gặp 30 - 60%, nôn 10%), thường gặp khi mới bắt đầu dùng, giảm đáng kể sau 1 tuần. Điều trị bằng metoclopramide 10mg uống trước ăn.

An thần: Hay gặp ở bệnh nhân chưa bao giờ sử dụng thuốc opioid hay người già, kéo dài khoảng 48 - 72h sau khi đạt được giảm đau. Biểu hiện như nhầm lẫn, ảo giác, ác mộng, run giật cơ nhiều... cần giảm liều morphin. Sau khi được giảm đau bệnh nhân thường ngủ nhiều, cần phân biệt với an thần ở chỗ ngủ có thể đánh thức dễ dàng và không nhầm lẫn.

Rung giật cơ: Rung giật nhẹ hoặc chỉ xuất hiện khi ngủ không cần giảm liều. Nếu nặng có thể giảm liều hoặc chuyển sang loại opioid khác.

Khô miệng: Hay gặp, khắc phụ bằng cách pha bột baking soda súc miệng 4 lần/ngày.

BS Trịnh Thế Cường (Khoa Ung bướu, Bệnh viện E T.Ư)