Cứu bệnh nhân nhồi máu cơ tim thủng vách liên thất nặng

90% tử vong

BN Thân Quang T. 59 tuổi (Bắc Giang) có tiền sử tăng huyết áp, rối loan lipid điều trị không thường xuyên. 3 ngày trước khi vào Bệnh viện tỉnh, BN bị đau ngực đột ngột cơn 15 phút, vã mồ hôi, khó thở. BN được chẩn đoán NMCT và được chuyển cấp cứu xuống Bệnh viện E trong tình trạng: đau ngực, khó thở, huyết áp tụt 100/60 mmHg, mạch 130ck/p, tim thổi tâm thu, đáy phổi có rales. Siêu âm tim có lỗ thủng vách liên thất lớn 20mm ở vùng mỏm, giảm vận động 1/3 vách liên thất về phía mỏm tâm thất (do cơn NMCT gây ra).

BN được chẩn đoán NMCT- Shock tim có biến chứng TVLT. BN được cấp cứu đặt ống nội khí quản thở máy và được chụp mạch vành cấp cứu. Kết quả chụp bít tắc hoàn toàn đoạn II LAD; tổn thương được nong và đặt stent phủ thuốc. BN được chuyển xuống khu hồi sức thở máy 6 ngày rút nội khí quản nhưng sau 2 tuần tình trạng BN không cải thiện, tình trạng suy tim nên tiếp tục được thông tim và chụp động mạch vành.

Stent bít động mạch vành đoạn tắc II LAD thông tốt, nhưng buồng tim trái có lỗ thông liên thất rất lớn ở vùng mỏm máu lên phổi nhiều gây suy tim ứ huyết ở phổi không thể can thiệp bằng cách bít dù. Để cứu BN các bác sĩ đã quyết định mổ đóng lỗ thông liên thất lại dưới tuần hoàn ngoài cơ thể và đặt bóng đối xung động mạch chủ. Sau 7 ngày nằm hồi sức BN đã rút được ống nội khí quản và hết tình trạng suy tim. Kết quả siêu âm: Thông liên thất vá kín, không có dịch màng tim và phổi, BN hết đau tim và ngực.

GS.TS Lê Ngọc Thành, Giám đốc Bệnh viện E cho biết, biến chứng TVLT sau NMCT tỷ lệ tử vong cao thường gặp tuần đầu tiên sau NMCT cấp. Phẫu thuật cấp cứu đóng TVLT sau NMCT cấp là chỉ định bắt buộc bất kể tình trạng huyết động BN. 90% BN tử vong trong vòng 2 tháng đầu nếu không được phẫu thuật vá lỗ thủng. Tuy nhiên, dù có nhiều tiến bộ về phương pháp phẫu thuật và hồi sức song tỷ lệ tử vong của điều trị phẫu thuật vẫn cao từ  20 – 87%. Việc can thiệp bằng ống thông trên thế giới mở ra triển vọng điều trị thay thế phẫu thuật; ít xâm lấn hơn có thể đóng hoàn toàn TVLT trong trường hợp lỗ nhỏ, có gờ bám tốt, nhưng nhiều trường hợp biến chứng cơ học TVLT sau NMCT cấp bằng dụng cụ qua đường ống thông thì phải phẫu thuật. Ở Việt Nam, muốn điều trị triệt để biến chứng này đòi hỏi phải có sự phồi hợp nhuần nhuyễn giữa các kíp: can thiệp, hồi sức nội – ngoại khoa và phẫu thuật.

Phẫu thuật vá TVLT cho BN tại Bệnh viện E

Là phẫu thuật cấp cứu nguy hiểm

ThS.BS Phan Thảo Nguyên, Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E cho biết, phẫu thuật TVLT sau NMCT cấp hiện vẫn là chỉ định vàng để cứu BN, song nguy cơ cao của phẫu thuật rất nguy hiểm vì tổn thương giữa vùng hoại tử cơ tim và vùng lành chưa rõ ràng. Vì thế, khi tiến hành vá lỗ thông liên thất rất dễ bị bục. Chính vì vậy, các phẫu thuật viên có xu hướng e ngại, tránh phẫu thuật đặc biệt trong trường hợp TVLT vùng mỏm (như BN T.), vùng đáy hoặc thành trước rất khó để phẫu thuật.

Ở BN T. được cứu sống là nhờ được can thiệp sớm ngay khi vào viện nhằm giảm bớt các vị trí NMCT bị hoại tử đưa chức năng tim lên, đồng thời hồi sức tim phổi nhằm giảm những biến chứng của NMCT và TVLT lỗ lớn. Việc điều trị nội khoa ổn định là yếu tố tiên lượng tốt khi tiến hành phẫu thuật đóng TVLT ở thời điểm vàng – sau NMCT 3 tuần. Shock tim, suy thận cấp, suy đa tạng, đặt bóng bơm ngược dòng động mạch chủ, đặt ống nội khí quản, tăng dùng thuốc vận mạch là yếu tố tiên lượng nặng tăng nguy cơ tử vong. Tuy nhiên, nhờ sự phối hợp đồng bộ, việc thực hiện các kỹ thuật phức tạp thành công… đã cứu sống được BN.

Thúy Nga