Thuốc đích điều trị ung thư phổi hết đáp ứng, điều trị tiếp thế nào?

Hỏi: Xin KH&ĐS cho biết, bệnh nhân ung thư phổi có đột biến gen EGFR, điều trị thuốc đích TKIs EGFR thế hệ 1 (Gefitinib, Erlotinib), thế hệ 2 (Afatinib), đáp ứng được một thời gian sau đó tiến triển. Xin hỏi, phương án điều trị tiếp là gì?

Nguyễn Văn Cao (Nghệ An)

Thuốc đích điều trị ung thư phổi hết đáp ứng, điều trị tiếp thế nào?

ThS.BS Trịnh Thế Cường, Khoa Hóa chất bệnh viện E TƯ cho biết, trong tình huống này, có thể mỗi bác sĩ sẽ có cách xử lý khác nhau. Tuy nhiên, phác đồ điều trị tiếp theo cần căn cứ vào một số điểm sau:

Vị trí tiến triển: Tiến triển cả ở trong não và ngoài não; Chỉ tiến triển ở ngoài não, trong não không di căn hoặc di căn nhưng vẫn ổn định; Chỉ tiến triển tại não, vị trí di căn ngoài não vẫn ổn định.

Di căn lan tràn hay khư trú? Tiến triển có nhanh không? Di căn có gây triệu chứng hay không? Có đột biến T790M hay không?

Khi trả lời được mấy câu hỏi trên, hướng xử lý sẽ như sau:

1. Có đột biến T790M: Chuyển điều trị Osimertinib

2. Chỉ tiến triển tại não, tổn thương di căn ngoài não vẫn ổn định: Chuyển Osimertinib luôn, có thể không cần làm xét nghiệm đột biến T790M bởi đa số nguyên nhân tiến triển tại não là do thuốc đích thế hệ 1,2 hạn chế vượt qua hàng rào máu não, trong đó Osimertinib được chứng minh ngấm vào não tốt hơn. Nhưng nếu có điều kiện dùng Tagrisso, thì cũng nên làm xét nghiệm đột biến T790M để được hưởng chương trình mua 1 tặng 1.

- Một số trường hợp di căn não giới hạn, lựa chọn khác có thể được là xạ phẫu (Gamma knife) tổn thương di căn não và tiếp tục điều trị EGFR TKIs thế hệ 1,2.

- Trường hợp di căn não đa ổ, nếu xạ thì phải xạ toàn não, khá nhiều tác dụng phụ, cho nên ưu tiên sử dụng Osimertinib hơn.

3. Một số trường hợp còn lại:

Di căn khư trú, giới hạn (Oligo Metastasis), có thể bệnh nhân có triệu chứng hoặc không, xem xét xạ trị giảm nhẹ để kiểm soát tại chỗ, sau đó tiếp tục duy trì thuốc đích thế hệ 1,2. Ví dụ xạ trị vị trí di căn xương khư trú. Hạn chế xạ trị phổi vì có thể gây viêm phổi do xạ nếu không thực hiện được xạ phẫu định vị thân (SBRT). Phương án này có thể mang lại cho bệnh nhân khoảng 6 tháng thời gian kiểm soát bệnh.

Di căn lan tràn, nhiều vị trí: Có 2 phương án có thể xem xét

Bình thường khi bệnh tiến triển, bác sĩ sẽ cho xét nghiệm đột biến gen đường máu để tìm đột biến T790M. Nếu vị trí di căn tiến triển dễ sinh thiết như hạch cổ, bác sĩ có thể sinh thiết hạch cổ, tuy nhiên đa phần khá khó khăn. FDA chỉ phê duyệt điều trị Osimertinib bước 2 khi có đột biến T790M.

Do vậy hướng dẫn điều trị sẽ điều trị hoá chất toàn toàn thân là chính. Một số bác sĩ có thể phối hợp hoá chất với thuốc ức chế chốt kiểm soát miễn dịch (Pembrolizumab), thuốc kháng tăng sinh mạch (Bevacizumab).

Tuy nhiên hiệu quả của thuốc ức chế chốt kiểm soát miễn dịch ( Gọi tắt là thuốc miễn dịch) trên bệnh nhân có đột biến gen EGFR thường không cao, chi phí đắt đỏ, do vậy, thường không chỉ định thuốc miễn dịch cho nhóm bệnh nhân này.

Xét nghiệm đột biến gen đường máu cũng có thể gặp Âm tính giả, có nghĩa là thực tế bệnh nhân có đột biến T790M nhưng xét nghiệm trả về là không có đột biến. Do vậy, một số bác sĩ có thể lựa chọn cho bệnh nhân dùng Osimertinib sau đó đánh giá lại. Bệnh nhân thường đánh giá lại sau 1 tháng. Tuỳ đáp ứng mà có thể sử dụng tiếp Osimertinib hay chuyển qua hoá chất.

4. Có thể tiếp tục điều trị thuốc đích khi bệnh tiến triển trên hình ảnh mà bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng hay không?

Thực tế có một số trường hợp, rõ ràng chụp chiếu thấy u to lên nhưng bác sĩ vẫn cho bệnh nhân tiếp tục thuốc điều trị đích. Vì sao vậy?

Yang và cộng sự đã đề xuất một tiêu chí phân loại các loại tiến triển EGFR TKI trong ung thư phổi không tế bào nhỏ. Dựa trên thời gian kiểm soát bệnh, sự tiến triển của gánh nặng khối u và các triệu chứng lâm sàng, bất kể tình trạng đột biến gen, sự đa dạng của thất bại EGFR TKI có thể được phân loại thành ba nhóm, bao gồm tiến triển rầm rộ, tiến triển dần dần và tiến triển cục bộ.

Thời gian sống không bệnh tiến triển trung bình/trung vị lần lượt là 9,3, 12,9 và 9,2 tháng (p = 0,007) và thời gian sống thêm toàn bộ trung bình là 17,7, 39,4 và 23,1 tháng (p < 0,001). Ở những bệnh nhân ở nhóm tiến triển dần dần, việc tiếp tục điều trị bằng EGFR TKI vượt trội hơn so với việc chuyển sang hóa trị liệu về thời gian sống thêm toàn bộ (39,4 so với 17,8 tháng; p = 0,02).

Ví dụ bệnh nhân có khối u phổi kích thước 2cm, sau 1 tháng chụp lại kích thước là 2,2cm. Sau 3 tháng chụp lại là 2,5cm, bệnh nhân không có triệu chứng gì của bệnh, thì có thể xem xét tiếp tục điều trị thuốc nhắm đích và theo dõi sát.

Tuy nhiên nếu sau 1 tháng mà u tăng từ 2cm thành 3cm, hoặc tiến triển ra các ổ di căn mới, thì mình nên chuyển ngay sang phương pháp điều trị khác.