Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton ở người già

Bệnh xuất hiện sau stress hoặc nhiễm trùng cấp

Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton còn được gọi là hôn mê tăng áp lực thẩm thấu. Đây là hội chứng thường gặp ở người mắc đái tháo đường týp 2 trên 60 tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam. Bệnh có tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao (> 50%) ngay cả khi được cấp cứu ở những trung tâm có đầy đủ phương tiện và có những chuyên gia giỏi, nếu có qua khỏi cũng thường để lại di chứng. Tăng glucose máu không nhiễm toan ceton có thể gặp ở người chưa bao giờ được chẩn đoán đái tháo đường. Có tới 40% các trường hợp hôn mê do tăng glucose máu không nhiễm toan ceton, là điều kiện để phát hiện ra người bị đái tháo đường týp 2.

Bệnh thường xuất hiện ngay sau một nhiễm trùng cấp (viêm phổi…), cũng có khi sau một stress về tinh thần hoặc thực thể, nhưng nhiều trường hợp người ta cũng không tìm thấy nguyên nhân trực tiếp nào. Ngay cả việc dùng thuốc, bị bệnh cấp và mạn tính, quá trình điều trị cũng là yếu tố thuận lợi làm xuất hiện bệnh. Các thuốc glucocorticoid, thuốc lợi niệu, diphenylhydantoin, thuốc chẹn alpha – andrenergi Diazoxide, L – asparaginase, các thuốc ức chế miễn dịch… dễ là nguyên nhân và yếu tố xuất hiện bệnh.

Khi người bệnh bị mất máu hoặc truyền thừa glucose sẽ làm tăng gánh nặng lên cơ thể. Trường hợp này thường gặp trong quá trình điều trị lọc màng bụng, thẩm phân máu, các stress ngoại khoa, truyền nhiều glucose sau phẫu thuật. Ngoài ra, các bệnh mạn tính (bệnh thận, tim, tăng huyết áp, đột quỵ, uống rượu, bệnh tâm thần, mất cảm giác khát) và bệnh cấp tính (nhiễm trùng, nhiễm khuẩn tiết niệu, loét ổ gà, nhiễm trùng máu, chảy đường tiêu hóa, tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, viêm tụy cấp…) cũng là nguyên nhân xuất hiện bệnh.  

Nguy cơ cao tắc mạch

Biểu hiện của hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan có 4 đặc điểm chính: 1 - Lượng glucose máu tăng cao (≥ 33,3mmol/l) thường từ 55 - 111,1mmol/l; 2 - Không có thể ceton trong nước tiểu hoặc có rất ít; 3 - Áp lực thẩm thấu huyết tương hoặc huyết thanh trên 340mosm/kg; 4 - Dấu hiệu mất nước nặng.

Ngoài ra, còn có những dấu hiệu bất thường về thần kinh khác như mất ngôn ngữ, liệt nhẹ nửa người, bán manh, rung giật nhãn cầu và thậm chí có dấu hiệu Babinski - một phản xạ da bàn chân bất thường liên quan đến suy chức năng của các nơron vận động.

Đặc điểm chính của bệnh là mất nước và mất điện giải. Người bị hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan cêton có đặc điểm lớn nhất là mất nước, đa phần là mất nước nặng. Thường khi đã có triệu chứng rối loạn ý thức trên lâm sàng, lượng nước mất có thể chiếm tới 25% trọng lượng cơ thể. Đặc điểm quan trọng để phân biệt với hôn mê nhiễm toan ceton là không có thể ceton hoặc có rất ít trong nước tiểu.

Để xác định bệnh cần phải làm các xét nghiệm lâm sàng để chẩn đoán và theo dõi điều trị như nồng độ glucose máu, mức điện giản máu, nhất là natri mái, kali máu, urê và creatini máu, bicarbonat có thể tăng nhẹ do lượng axit lactic bị tích lại (do hạ huyết áp và tốc độ tuần hoàn ngoại biên bị suy giảm).

Nguyên tắc điều trị hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan cêton là: Sử dụng insulin, dịch truyền và kali cho phù hợp là điều kiện để đưa người bệnh ra khỏi tình trạng hôn mê. Tuy nhiên, khác với hôn mê do nhiễm toan ceton, sử dụng insulin được quan tâm hàng đầu thì trong hôn mê có tăng áp lực thẩm thấu máu, việc bồi phụ nước và điện giải là yếu tố quan trọng nhất, dịch được chọn là các dung dịch đẳng trương. Bởi khi nồng độ glucose máu giảm xuống, sự mất cân bằng thứ phát giữa áp lực trong và ngoài tế bào lại xảy ra. Để tránh tình trạng này phải phục hồi mất nước ở mức độ phù hợp với tuổi và tình trạng người bệnh, đặc biệt là với người cao tuổi thường kèm theo các bệnh lý về thận và tim mạch.

Người bệnh hôn mê tăng áp lực thẩm thấu thường nhạy cảm với insulin, do vậy cần phải theo dõi hạ glucose máu, nhất là khi truyền tĩnh mạch. Thông thường bắt đầu với liều 1 – 2 đơn vị/giờ, sau đó phải tiếp tục theo dõi để tăng liều cho tới khi đạt được mục đích giảm glucose máu, thường từ 3 - 5 đơn vị/giờ.

Đặc biệt, người bị hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu có nguy cơ tắc mạch cao, vì thế việc sử dụng chất chống đông máu là bắt buộc trong mọi trường hợp.

PGS.TS Tạ Văn Bình (nguyên Viện trưởng Viện Rối loạn chuyển hóa và Đái tháo đường)