Dễ hôn mê và tử vong vì hạ đường huyết nặng
Trong 3 ngày cuối tuần vừa rồi, khoa Nội tiết đái tháo đường, bệnh viện Bạch Mai tiếp nhận 6 bệnh nhân bị hạ đường huyết nặng nhập viện, tất cả đều là những bệnh nhân lớn tuổi, cao nhất là 87 tuổi. Có 5/6 bệnh nhân có HbA1C < 7,0%, thấp nhất là 5,7%, chứng tỏ các cụ đã bị hạ đường huyết nhiều lần mà không được chẩn đoán.
Rất trùng hợp là trên Tạp chí Diabetes Care của ADA số tháng 1/2025 có 1 bài về chủ đề “Overtreatment in Older Aldults”, trong đó Overtreatment – Điều trị quá mức được định nghĩa là bệnh nhân có HbA1C < 7,0% với điều trị có insulin hoặc Sulfonylurea. Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị quá mức dao động từ 26 – 41%.
Ở các bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi và có nhiều bệnh đi kèm, lợi ích của kiểm soát đường huyết tích cực có thể thấp hơn nhiều so với nguy cơ bị hạ đường huyết và có thể gây tử vong.
 |
Thăm khám cho bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện Bạch Mai |
Trong nhiều nghiên cứu, kiểm soát đường huyết tích cực có thể làm giảm biến chứng vi mạch nhưng không cải thiện biến chứng mạch máu lớn, thậm chí lại làm tăng tử vong như nghiên cứu ACCORD (một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên đa trung tâm tiến hành tại Hoa Kỳ và Canada). Người ta thấy có mối tương quan giữa HbA1C với nguy cơ tử vong, trong đó nguy cơ tử vong tăng rõ rệt khi HbA1C < 6,0% hoặc > 11,0%.
Trong nghiên cứu đa trung tâm HYPOAGE trên 134 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 > 75 tuổi, được theo dõi đường huyết liên tục (CGM) trong 28 ngày, thấy 19-40% các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn của điều trị quá mức. Đặc biệt là hơn 90% các bệnh nhân có thời gian đường huyết dưới mục tiêu > 1%, và nhiều bệnh nhân có hạ đường huyết dù HbA1C vẫn cao.
Các biện pháp được đề xuất để tránh tình trạng điều trị quá mức đái tháo đường là:
- Giảm liều thuốc/hạ bậc điều trị. Theo Hướng dẫn của Hội Nội khoa Hoa kỳ (ACP) năm 2024 thì cần phải giảm liều thuốc đái tháo đường nếu HbA1C < 7,0%, còn ở người già thì nên để mục tiêu cao hơn.
- Tránh để dao động đường huyết.
- Sử dụng thiết bị theo dõi đường huyết liên tục (CGM).
- Sử dụng hệ thống bơm insulin tự động có thể tự điều chỉnh liều dựa trên kết quả đường huyết.
 |
Điều trị quá mạnh mẽ đái tháo đường: Coi chừng hại nhiều hơn lợi |
5 điểm lưu ý trong điều trị đái tháo đường theo khuyến cáo của ADA
Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) có cập nhật, chính xác là nhấn mạnh một số điểm trong hướng dẫn kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường. Trong đó có 5 điểm đáng chú ý là:
Kiểm soát cân nặng là một phần rất quan trọng giúp đạt và duy trì mức đường huyết tốt ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2: Nhiều bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có thừa cân và béo phì. Giảm cân ít nhất từ 3-5% giúp cải thiện đường huyết rõ rệt nhờ cải thiện độ nhạy của insulin. Tuy nhiên giảm 10-15% giúp giảm đường huyết tốt hơn và có thể đưa đến lui bệnh (khỏi bệnh) đái tháo đường typ 2 và cải thiện cả các bệnh đi kèm như bệnh tim mạch, gan nhiễm mỡ...
Chú ý chế độ ăn và chế độ dinh dưỡng phải phù hợp với hoàn cảnh bệnh nhân. ADA nhấn mạnh ưu tiên sử dụng các thuốc hạ đường huyết có tác dụng giảm cân mạnh như Semaglutide và Tirzepatide
Điều trị đái tháo đường tích cực sẽ làm tăng nguy cơ hạ đường huyết: Tất cả các bệnh nhân đái tháo đường cần được đánh giá nguy cơ bị hạ đường huyết và hạ đường huyết không triệu chứng, và họ phải được giáo dục về các yếu tố nguy cơ cũng như cách phát hiện và xử trí hạ đường huyết.
Nên điều chỉnh và giảm liều các thuốc có thể gây hạ đường huyết (SU và insulin), nhất là ở bệnh nhân có suy thận. Cân nhắc đặt mục tiêu đường huyết cao hơn. Nên sử dụng thiết bị theo dõi đường huyết liên tục (CGM), nếu có thể
Điều trị đái tháo đường chính là kiểm soát nguy cơ biến chứng tim mạch: Phải chú ý đánh giá và điều trị các nguy cơ tim mạch để phòng ngừa hoặc làm giảm tiến triển của bệnh. Điều trị kiểm soát đa yếu tố nguy cơ tim mạch như huyết áp, lipid máu và đường huyết.Ưu tiên sử dụng các thuốc đái tháo đường có thêm lợi ích tim mạch, thận.
• Những bệnh nhân đã có biến chứng tim mạch hoặc có nguy cơ tim mạch cao như > 55 tuổi, có ≥ 2 yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, albumin niệu, béo phì, RL lipid máu, hút thuốc lá... nên được điều trị bằng các thuốc ức chế SGLT-2 hoặc GLP-1 RA hoặc cả hai.
• Những bệnh nhân có suy tim nên được điều trị bằng thuốc ức chế SGLT-2 khi mức lọc cầu thận ≥ 20 mL/ph
• Những bệnh nhân có CKD giai đoạn 3 hoặc nặng hơn nên được sử dụng thuốc ức chế SGLT-2 để làm giảm tiến triển của bệnh.
 |
Điều trị quá mạnh mẽ đái tháo đường: Coi chừng hại nhiều hơn lợi - Ảnh minh họa |
Điều trị sớm, tích cực, phối hợp thuốc để tránh sự trì trệ trên lâm sàng: Điều trị bệnh nhân đái tháo đường phải được cá thể hóa, lấy bệnh nhân làm trung tâm dựa trên các đặc điểm về tuổi, dân tộc, bệnh đi kèm, thời gian bị bệnh đái tháo đường... và phải đánh giá lại phác đồ điều trị mỗi 3-6 tháng.
Cần điều trị ngay khi chẩn đoán đái tháo đường typ 2, đạt mục tiêu HbA1C < 7% sớm sẽ làm giảm được các biến chứng mắt, thận, thần kinh.
Metformin vẫn là thuốc quan trọng để điều trị đái tháo đường typ 2. Khi cần thuốc tiêm thì GLP-1 RA nên được ưu tiên trước insulin. Nếu HbA1C vẫn cao thì nên khởi trị insulin sớm bằng 1 mũi insulin nền, rồi thêm các mũi insulin trước ăn nếu cần.
Phòng ngừa nên là hướng điều trị, chăm sóc chính ở bệnh nhân đái tháo đường: Những người bị tiền đái tháo đường cần thay đổi lối sống để phòng ngừa tiến triển đến đái tháo đường thực sự. Giảm 1 kg sẽ làm giảm 16% nguy cơ và tập luyện tích cực có thể làm giảm đến 44% nguy cơ bị đái tháo đường, độc lập với việc giảm cân. Ngoài ra nó còn giúp ngăn ngừa các biến chứng và tử vong về sau.
Tuy nhiên, do thay đổi lối sống là khá khó khăn nên ADA ủng hộ việc điều trị Metformin cho những người có nguy cơ rất cao bị đái tháo đường như tiền sử mắc đái tháo đường thai kỳ, BMI ≥ 35, đường huyết đói ≥ 6,1 mmol/L và HbA1C ≥ 6%.
Lưu ý là những người bị tiền ĐTĐ cũng đã có thêm các nguy cơ tim mạch cần điều trị, thường là tăng huyết áp và rối loạn lipid máu...
Cách cấp cứu khi hạ đường huyết
Nếu bị hạ đường huyết nhẹ như thấy đói, cồn cào, run chân tay... thì các bệnh nhân đái tháo đường nên đo ngay đường huyết mao mạch, nếu < 4,0 mmol/L thì chắc chắn đã bị hạ đường huyết. Các bệnh nhân cần uống nước đường, sữa có đường, nước ngọt hoặc ăn ngay đồ ăn có tinh bột. Khi hết cơn đói thì gọi điện trao đổi với bác sĩ hoặc thu xếp đi khám lại sớm.
- Nếu bị hạ đường huyết nặng với các biểu hiện rối loạn ý thức, lơ mơ, hôn mê... thì người nhà cần đưa ngay vào cơ sở y tế gần nhất, có thể là bệnh viện huyện hay trạm y tế. Hãy nói với nhân viên y tế ở đó là bệnh nhân đang điều trị đái tháo đường và có thể đang bị hôn mê hạ đường huyết nặng. Nếu được truyền Glucose ưu trương (10 – 30%) thì đại đa số bệnh nhân sẽ tỉnh lại sớm, khi đó hãy đưa lên tuyến trên.
Nếu bị hôn mê do hạ đường huyết kéo dài (có thể trên 6 – 8h) mà không được cấp cứu bằng truyền glucose thì bệnh nhân có nguy cơ cao bị co giật hoặc chết não.Nguyên nhân là não là cơ quan chỉ sử dụng nguồn năng lượng glucose nên khi glucose máu quá thấp thì nó sẽ bị chết trước các cơ quan khác. Vì vậy với bệnh nhân bị hạ đường huyết nặng thì thời gian còn quý hơn cả vàng dù giá vàng đang rất cao
Khi đi cấp cứu, bệnh nhân đái tháo đường và người nhà phải mang theo các thuốc hoặc đơn thuốc đang dùng vì đó là cơ sở để bác sĩ biết nguyên nhân gây hạ đường huyết là loại thuốc gì, dự kiến hạ đường huyết sẽ kéo dài bao lâu, và cả các bệnh đi kèm nhất là suy thận... để có hướng cấp cứu phù hợp, và sẽ điều chỉnh lại các phác đồ điều trị khi ra viện để tránh tái phát hạ đường huyết.
TS.BS Nguyễn Quang Bảy (Trưởng khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai)
