Động mạch nhỏ dễ tổn thương
Xuất huyết não thường do vỡ tự phát động mạch xuyên nhỏ sâu trong não. Khi xuất huyết xảy ra ở những bệnh nhân không bị tăng huyết áp thì cần phải chú ý đến những rối loạn gây chảy máu, các khối u tân tạo và những nguyên nhân khác.
Những động mạch nhỏ trong các vùng này dễ bị tổn thương nhất do tăng huyết áp. Thường xảy ra vỡ hoặc máu chảy vào hệ não thất. Hiếm khi xảy ra xuất huyết não tại não thất nguyên phát. Nếu bệnh nhân sống sót, cục máu đông hóa lỏng và được hấp thu thì chỉ để lại một cặn nhỏ.
Phần lớn những xuất huyết não do tăng huyết áp tiến triển trong 30 – 90 phút, còn do liệu pháp chống đông thì có thể lâu hơn, 24 - 48 giờ. Trong vòng 48 giờ các đại thực bào bắt đầu thực bào tại chỗ xuất huyết ở mặt ngoài. Sau 1 - 6 tháng thì xuất huyết nói chung phân giải thành một ổ hình khe, mặt trong là sẹo thần kinh đệm và các đại thực bào.
Mặc dù không có liên quan đặc biệt gì với gắng sức, song hầu như xuất huyết não bao giờ cũng xảy ra khi bệnh nhân tỉnh táo và đôi khi bị căng thẳng. Biểu hiện lâm sàng là đột ngột thiếu hụt thần kinh cục bộ, diễn biến nặng dần trong 30 – 90 phút. Thường bệnh nhân bị liệt nhẹ nửa người bên đối diện với bán cầu não bị xuất huyết. Khi nhẹ, một bên mặt xệ xuống, tay và chân yếu dần. Khi xuất huyết lớn thì uể oải, ngái ngủ, sau đó là đi dần vào hôn mê kèm theo thở sâu, rối loạn nhịp thở.
Chụp cắt lớp vi tính sọ não giúp phát hiện những xuất huyết cục bộ cấp tính có đường kính ≥ 1cm. Những xuất huyết nhỏ ở vùng cầu não có thể không phát hiện được. Chụp cộng hưởng tử nhạy hơn trong phát hiện các ổ xuất huyết não nhỏ ở vùng hố sau.
Chụp X-quang động mạch não với chất cản quang được chỉ định khi không biết chắc chắn nguyên nhân của xuất huyết não, nhất là khi bệnh nhân lại không không bị tăng huyết áp và khối máu tụ không ở trong các vị trí thường thấy của xuất huyết não do tăng huyết áp.
Cách dự phòng và xử trí
Tăng huyết áp là nguyên nhân chính của xuất huyết não nguyên phát. Điều trị dự phòng là giảm huyết áp, giảm uống rượu quá mức và không sử dụng cocain.
Khoảng 75% bệnh nhân xuất huyết não do tăng huyết áp bị tử vong. Kích thước và vị trí khối máu tụ sẽ quyết định tiên lượng bệnh. Điều trị tăng huyết áp nghiêm trọng là cần thiết, song giảm huyết áp quá mức lại làm cho bệnh xấu đi. Cần có những biện pháp chung nhằm điều trị tăng áp lực nội sọ thứ phát do hiệu ứng khối.
Việc loại bỏ khối máu tụ thường không giúp ích gì, trừ trường hợp xấu xuất huyết tiểu não thì cần phải hội chẩn ngay với các bác sĩ phẫn thuật thần kinh để đánh giá và xem xét khả năng phẫu thuật. Phần lớn các khối máu tụ có đường kính > 3cm cần phải phẫu thuật.
Nếu bệnh nhân bị xuất huyết não, lúc đầu không có biểu hiện của tổn thương não nghiêm trọng nhưng sau đó không thấy cải thiện triệu chứng hay tình trạng ý thức xấu dần đi, thì cũng cần tính tới việc phẫu thuật lấy khối máu tụ. Tổ chức não xung quanh khối máu tụ bị chèn ép và đẩy lệch đi nhưng có thể không bị nhồi máu.
Do đó, những người còn sống sót thì các thiếu hụt thần kinh thường được cải thiện nhiều, khi khối máu tụ được tái hấp thu và tổ chức não xung quanh lấy lại được chức năng bình thường. Xử trí bệnh nhân trong giai đoạn cấp tính của xuất huyết não một cách thận trọng thì có thể hồi phục được đáng kể.
Cả giảm và tăng huyết áp quá mức đều được cần được điều trị thận trọng để tránh thay đổi về huyết áp một cách quá nhiều và quá nhanh.
