Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đặt stent tim

Hỏi: Tôi đi khám phát hiện hẹp động mạch vành, bác sĩ khuyên nên đặt 2 -3 stent nhưng hiện tại rất băn khoăn không biết tôi tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) mới được 5 năm, nếu đặt stent tim thì có được Quỹ BHYT chi trả hết không?

Nguyễn Văn Nam (Hà Nội)

Trả lời: Theo quy định hiện hành, Quỹ BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi quyền lợi cho người bệnh theo mức hưởng ghi trên thẻ và tùy thuộc vào các trường hợp đi khám chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến.

Trường hợp bạn đã tham gia BHYT đủ 5 năm, có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (hiện nay là 8.940.000 đồng, từ ngày 1/7/2023 là 10,8 triệu đồng) thì bạn sẽ được Quỹ chi trả theo mức hưởng 100% đối với các chi phí thuộc phạm vi quyền lợi theo quy định của Bộ Y tế.

Căn cứ khoản 2 Điều 3 Thông tư 04/2017/TT-BYT (sửa đổi bởi khoản 1 Điều 8 Thông tư 50/2017/TT-BYT) quy định hướng dẫn thanh toán chung đối với kỹ thuật đặt stent như sau:

Đối với dịch vụ kỹ thuật đặt stent động mạch vành phải sử dụng nhiều hơn một stent phủ thuốc, mức thanh toán cho tổng chi phí vật tư y tế bao gồm stent thứ nhất và tổng vật tư y tế khác ngoài stent trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật thực hiện theo hướng dẫn thanh toán tại điểm b Khoản 2 Điều này, ngoài ra Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán thêm một phần hai (1/2) chi phí đối với stent thứ hai theo giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng không cao hơn 18.000.000 đồng;

Như vậy, theo quy định này, trường hợp ông đặt stent đúng tuyến thì theo quy định stent mạch vành phủ thuốc đầu tiên được Quỹ thanh toán tối đa là 36 triệu đồng. Đối với stent thứ 2 được Quỹ thanh toán 50% chi phí, tối đa không quá 18 triệu.

Stent thứ ba không thanh toán.

Ngoài ra, trong chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành và kỹ thuật đặt stent mạch vành còn có các loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật khác được Quỹ BHYT thanh toán.

Bà Nguyễn Thị Ngọc (Cán bộ Bảo hiểm xã hội Hà Nội)